Un grupo de investigadores ha producido, por encargo del Observatorio Europeo sobre Drogas y Toxicomanías (OEDT, EMCDDA en inglés) un interesantísimo informe sobre el tratamiento de los trastornos relacionados con el cannabis en Europa. El informe incluye un análisis de las modalidades de tratamiento, una extensa presentación de estudios, meta análisis y revisiones de diversos enfoques psicosociales de tratamiento en diversas condiciones, y estudia también la disponibilidad de tratamientos en los diferentes países en función de las necesidades existentes.
Desde la óptica de los profesionales de lengua española que intervienen en drogodependencias y que probablemente no tendrán mayoritariamente acceso al informe, disponible actualmente sólo en inglés, así como la de todos aquellos que habitualmente no disponen de tiempo para su lectura o encontrarían probablemente muy compleja parte de la exposición metodológico-científica utilizada, nos ha parecido muy importante difundir sus hallazgos e intentar comprometernos en la mejora de nuestra práctica mediante la siempre difícil apuesta de formular recomendaciones. El estudio completo tiene 71 páginas y puede descargarse de la página web del OEDT, o también siguiendo este vínculo.
Tras nuestro análisis y recomendaciones, nos ha parecido importante facilitar en la medida de lo posible el acceso al documento original, para lo que hemos traducido también su resumen ejecutivo y sus conclusiones finales o discusión, accesibles aquí. El capítulo que trata sobre la efectividad de las intervenciones nos ha parecido que, más que traducirlo, se prestaba más a un resumen informativo que intentaremos acometer más abajo.
Vayamos pues a lo más difícil: la transferencia del conocimiento a la práctica clínica. ¿Qué parece más importante retener de este estudio? ¿Qué cambios o mejoras debemos introducir a partir de las reflexiones de este informe?
Transferir los conocimientos derivados de la investigación para mejorar la práctica clínica es siempre complejo, y en este caso lo resulta aún más, puesto que no estamos hablando del abordaje de un problema preciso, sino de una variedad de condiciones definidas como problemáticas en poblaciones muy diversas. Básicamente, podríamos diferenciar el uso conflictivo del cannabis por parte de adolescentes o jóvenes, en el que parte del conflicto puede en muchas ocasiones atribuirse a la reacción familiar o social, del trastorno consolidado por dependencia del cannabis que puede observarse más frecuentemente entre jóvenes y adultos, ya sea como trastorno primario o concomitante con otras dependencias de drogas de relevancia aún mayor (alcohol, cocaína, heroína). Finalmente, encontramos la presentación de casos de patología dual y, como dificultad añadida, la gran dificultad de definir de forma precisa y aplicable los procedimientos terapéuticos utilizados, especialmente los de tipo psicosocial.
En el informe mencionado del Observatorio Europeo, Los enfoques psicosociales utilizados para tratar problemas relacionados con el cannabis que han sido identificados son:
- La atención asertiva continuada
- La terapia familiar conductual
- La terapia familiar estratégica breve
- La terapia cognitivo conductual
- El manejo de contingencias
- El counseling sobre drogas
- La terapia familiar funcional
- La terapia familiar multidimensional
- La entrevista motivacional y la terapia de estimulación motivacional
- El feedback educativo
- La atención al proceso familiar
- La terapia multisistémica
- La terapia estructural de ecosistemas
El nivel de precisión en la definición de estos enfoques terapéuticos psicosociales es variable, y la lista probablemente no sería completa, ya que echaríamos en falta enfoques particulares o residuales utilizados en algunos países. Adicionalmente, dentro de cada uno de estos enfoques la intensidad de los tratamientos puede también variar enormemente, y así, por ejemplo, algunas intervenciones evaluadas de entrevista motivacional (EM) se limitan a una o dos entrevistas por cliente, mientras que en otros casos se producen procesos mucho más largos.
Sorprendentemente, si se tiene en cuenta su popularidad, los estudios que examinan la eficacia de las intervenciones basadas en la familia sobre el uso del cannabis son bastante escasas. No obstante, los pocos estudios existentes sugieren que estas intervenciones son efectivas para tratar los trastornos relacionados con el cannabis entre los adolescentes. Los resultados comparativos son por el momento poco concluyentes, ya que en algunos casos la terapia familiar multidimensional (TFMD) parece igualmente efectiva que la terapia conductual cognitiva (TCC) combinada con la terapia de estimulación motivacional (TEM); en otros casos la terapia familiar multidimensional parece superior, y en otros casos inferior en sus resultados a la combinación antes citada. Por lo tanto, un enfoque prudente a falta de un análisis de mayor profundidad de los elementos diferenciales de los estudios existentes parecería intentar combinar los tres enfoques citados. Algunos datos sugieren que la terapia familiar sería más eficaz para aumentar la retención y para los casos de uso problemático sin dependencia, generalmente entre adolescentes, mientras que la combinación de TCC y EM/TEM y con manejo de contingencias sería más eficaz para obtener objetivos duraderos de cambio en los comportamientos de riesgo, especialmente entre quienes presentan un trastorno por uso de cannabis bien establecido y entre los adultos. Tanto los resultados obtenidos en este estudio respecto de las intervenciones individuales, como la revisión Cochrane existente sobre el tratamiento de los problemas vinculados al consumo de cannabis apoyan esta visión. Los estudios sobre la intervención en casos de patología dual muestran que resulta más largo y costoso obtener efectos en estos casos, pareciendo del mismo modo la combinación de TCC con EM/TEM la mejor opción posible.
Por lo tanto y, repetimos, a falta de un análisis más profundo y pormenorizado de los estudios existentes, en especial de aquellos con mayor calidad metodológica y más aplicables a nuestro medio, así como de una investigación futura que arroje mayor luz sobre las dudas que persisten, proponemos como recomendaciones de transferencia del conocimiento a la práctica las siguientes:
- Las intervenciones dirigidas a enfrentar los problemas vinculados al consumo de cannabis, ya sea de forma específica o en el contexto de programas de tratamiento más amplios, deberían incluir en todos los casos los elementos de las terapias que han mostrado la mayor eficacia hasta el momento, a saber la terapia familiar multidimensional, la terapia conductual cognitiva, y la entrevista motivacional – terapia de estimulación motivacional. Otros enfoques que muestran resultados mixtos y deberían utilizarse con prudencia serían la terapia familiar estratégica breve y el manejo de contingencias. Sobre la base de la evidencia disponible, parece profesionalmente inapropiado utilizar otros enfoques terapéuticos, salvo en todo caso de forma coadyuvante e intentando verificar sus efectos.
- Probablemente sea lo más adecuado disponer al menos de tres modalidades de intervención diferenciadas:
- una dirigida a adolescentes o jóvenes con consumo conflictivo pero sin criterios de dependencia, que debería basarse en la terapia familiar multidimensional e incorporar elementos de TCCC y EM/TEM.
- otra dirigida a jóvenes o adultos con dependencia del cannabis, y más raramente a adolescentes, basada en la combinación de TCC y EM/TEM con manejo de contingencias, y que incorpore cuando sea posible elementos de terapia familiar multidimensional (TFMD).
- Y una tercera dirigida a jóvenes o adultos que presenten dependencia a otras drogas como patología primaria, o bien patología dual, que debería incluir los mismos componentes que en el caso anterior, añadiendo los específicos del abordaje de otras sustancias o de la patología mental de la que se trate, así como una mayor intensidad y perseverancia.
Obviamente, pueden generarse otras modalidades o categorías, pero éstas nos han parecido las más relevantes.
Xavier Ferrer, Doctor en psicología, Director Técnico de la Fundación Salud y Comunidad. Director del Máster de especialización en Drogodependencias. Universitat de Barcelona.
Laura Sangüesa, Psicóloga, máster en drogodependencias, Directora del Servicio de Atención Psicosocial de la Fundación Salud y Comunidad. Barcelona